Обезболивание

Die Krankheit, wie Bandscheibenvorfall Rückenmark bekannt, tritt am häufigsten in der lumbosakralen Wirbelsäule, noch viel weniger – in den Nacken. Aber in der medizinischen Praxis, eine etwas andere Begriffe – Bandscheibenvorfall.
Прочитать остальную часть записи »

Анкрод — выделенный из яда малайской гадюки протеолитический фермент, который расщепляет фибрин, уменьшая уровень фибриногена в крови. При этом образуются микроскопические эмболы, которые быстро удаляются из кровотока. Запасы фибриногена истощаются, что приводит к сниже­нию свертываемости крови. Действие препарата ха­рактеризуется как доброкачественный и управляе­мый ДВС-синдром. Анкрод иногда применяют для профилактики и лечения тромбоза глубоких вен. Анкрод назначают в/м или в/в; во избежание быстрого высвобождения продуктов деградации фибрина его нужно вводить медленно. Эффект оце­нивают по размеру сгустка или уровню фибри­ногена в плазме. При передозировке назначают специфический антидот (который обладает анти­генными свойствами) или переливают препарат кро­ви с высоким содержанием фибриногена (напри­мер, криопреципитат). В Великобритании анкрод назначают только в особых случаях.

Транексамовая кислота является мощным ин­гибитором активации плазминогена, предотвраща­ет образование плазмина и угнетает фибринолиз. В высоких концентрациях препарат является неконкурентным ингибитором плазмина. Транек- самовую кислоту назначают внутрь или в/в для профилактики и лечения кровотечений при ме- норрагиях и операциях на предстательной железе, а также в хирургической стоматологии, в том числе при удалении зубов у больных гемофилией. Кроме того, транексамовую кислоту применяют для ле­чения наследственного ангионевротического отека и при ДВС-синдроме. Апротинин — это ингибитор сериновых протеи- наз, влияющий на многие протеолитические фер­менты, в том числе калликреин, кинины плазмы, трипсины и плазмин. Антифибринолитическое действие апротинина обусловлено угнетением плазмина и его активатора. Апротинин применяет­ся для лечения тяжелых кровотечений, обуслов­ленных гиперплазминемическими состояниями, особенно при злокачественных заболеваниях или осложнениях тромболитической терапии. С недав­него времени апротинин с успехом используется для уменьшения кровопотери при кардибхирурги- ческих операциях с искусственным кровообращением и других обширных операциях. Поскольку апроти­нин подавляет активность трипсина и химотрипси- на, он также применяется для лечения острого пан­креатита. Апротинин вводят путем медленной в/в инфузии; он может вызывать местные тромбофле­биты и иногда тяжелые реакции гиперчувствитель­ности (эритему, крапивницу, бронхоспазм). другие лекарственные средства, влияющие на гемостаз

Ретеплаза — это сходный с алтеплазой реком­бинантный активатор плазминогена, не имеющий антигенных свойств. Ретеплаза преимущественно активирует плазминоген, связанный с фибрином. По сравнению с алтеплазой, Т1/2 ретеплазы длиннее и она дольше циркулирует в сосудистом русле. Урокиназа – это протеолитический фермент, который впервые был выделен из человеческой мочи. В настоящее время урокиназу получают из культуры почечных клеток эмбриона. У человека урокиназа не проявляет антигенных свойств. Своим действием она напоминает стрептокиназу. Эндо­генный плазминоген превращается в плазмин, вызывая фибринолиз. Урокиназа имеет короткий Т1/2 (10-20 мин) и быстро удаляется из сосудистого русла. Хотя урокиназу можно применять системно (при тромбоэмболических осложнениях), она дей­ствует относительно неселективно и быстро исто­щает запасы циркулирующего в крови плазминоге­на. В связи с этим урокиназу чаще используют для местного лечения тромбозов. Препарат может вво­дить в артериовенозную гемодиализную фистулу и венозные катетеры, а также использовать для оро­шения передней камеры глаза или стекловидного тела в дозе 5000-25 000 ME. При местном лечении нет необходимости проводить мониторинг сверты­вающей системы крови. Станозолол Станозолол является анаболическим стероид­ным гормоном с относительно низкой андрогенной активностью. Он усиливает эндогенный фибрино­лиз, повышая синтез и высвобождение активатора плазминогена из сосудистой стенки. Станозолол применяют для лечения болезни Бехчета, профи­лактики приступов наследственного ангионевро- тического отека и лечения слипчивого арахноидита после неудачных операций на позвоночнике. антифибринолитические средства Антифибринолитические средства подавляют превращение плазминогена в плазмин или угнета­ют действие самого плазмина, ингибируя фибрино­лиз. Они применяются для лечения состояний, обусловленных повышенной фибринолитической активностью (кровотечения в акушерстве, опера­ции на предстательной железе), и лечения кровоте­чений у больных гемофилией. Антифибринолити­ческие средства также являются антидотами при передозировке тромболитиков.

Анистреплаза является ацилированным (ани- зоилированным) комплексом стрептокиназы и лиз-плазминогена человека. После в/в инъекции анистреплаза в основном связывается с фибрином, и анизоильная группа, защищающая активный центр, гидролизуется. Образующийся активатор- ный комплекс превращает связанный с фибрином плазминоген в плазмин. Т1/2 деацилирования в кро­ви и тромбе составляет приблизительно 40-60 мин. Считается, что в кровеносном русле комплекс отно­сительно неактивен и активируется только в местах свежего тромбоза. Следовательно, анистреплаза преимущественно влияет на фибринолиз в тромбе, хотя вызывает и системный фибринолиз. Анистреплазу вводят в/в медленно: 30 единиц в течение 4-5 минут. Продолжительность действия составляет 4-6 ч. Препарат применяют в первые 6 ч после начала инфаркта миокарда. Анистреплаза обладает антигенными свойствами. Алтеплаза Алтеплаза — рекомбинантный тканевой актива­тор плазминогена. Она представляет собой одиноч­ную цепь природного белка и не имеет антиген­ных свойств. Препарат обладает значительно более низким сродством к циркулирующему плазмино- гену, чем к плазминогену, связанному с фибрином, и в кровотоке относительно неактивен даже в высо­кой концентрации. Алтеплаза активируется только в комплексе с фибрином и вызывает превраще­ние связанного с фибрином плазминогена в плаз­мин. Следовательно, фибринолиз происходит только в тромбе. Алтеплаза подвергается интенсивному метабо­лизму в печени. Препарат применяют в первые 6 ч от начала острого инфаркта миокарда: полную дозу (до 100 мг) вводят в течение 90 мин. Пока не доказа­но, что алтеплаза и анистреплаза имеют явные пре­имущества перед стрептокиназой.

Стрептокиназа играет важную роль в лечении тромбозов глубоких вен, острой ТЭЛА и артериаль­ной тромбоэмболии. Стандартная схема лечения заключается в отмене антикоагулянтов и медленном введении нагрузочной дозы 600 ООО ME стрептоки­назы в периферическую вену в течение 30-60 мин, затем проводят инфузию в дозе 100 000 МЕ/ч продолжительностью до 72 ч. До начала и во время ин­фузии стрептокиназы обязательно проводят анализ свертывающей системы крови, включая тромбино- вое время, ПВ, гематокрит и количество тромбоци­тов. После окончания тромболитической терапии, когда тромбиновое время снижается до значения, которое превышает норму менее чем в два раза, для профилактики повторного тромбоза назначают ин­фузию гепарина, а при необходимости — непрямые антикоагулянты. Однако чаще стрептокиназа применяется для лечения инфаркта миокарда в первые 6 ч от начала заболевания. Считается, что формирование очага инфаркта обычно завершается в течение 4-6 ч, особенно после появления патологического зубца Цна ЭКГ, и тромболизис по истечении этого срока чаще всего оказывается неэффективным. При ост­ром инфаркте миокарда 1500000 ME стрептокина­зы разводят в 0,9% NaCl или 5% глюкозе и вводят в/в в течение 60 мин. Несмотря на относительную простоту, в/в инфузия стрептокиназы достаточно опасна. Внутривенная тромболитическая терапия неизбежно вызывает системный фибринолиз и по­вышает риск кровотечений. Присутствие свободно­го плазмина в кровотоке приводит к потреблению различных факторов свертывания (главным обра­зом, фибриногена и факторов V и XII). При инфаркте миокарда стрептокиназу также можно вводить непосредственно в коронарную ар­терию. В идеале такое лечение следует начинать в течение 6 ч от начала заболевания. Тромб визуали­зируют с помощью селективной коронарографии, выполняемой через плечевую или бедренную арте­рию. Затем через катетер, установленный в коронар­ной артерии, вводят нагрузочную дозу 250 000 ME, после чего начинают инфузию в дозе 4000 МЕ/мин в течение 75 мин или до восстановления проходи­мости сосуда. Впоследствие также необходимо ле­чение гепарином для профилактики повторного тромбоза пораженной артерии. Внутрикоронарная инфузия стрептокиназы — требующая высокой ква­лификации и сопряженная со значительным риском осложнений манипуляция, ее можно выполнять только в условиях регионального кардиологиче­ского центра или специализированного отделения. Есть данные, что после внутрикоронарного введе­ния стрептокиназы реканализация окклюзирован- ной артерии происходит реже, чем после внутри­венной инфузии.

Активаторы плазминогена присутствуют также в секретах различных желез (моче, молоке, слезах и поте), что препятствует отложению фибрина в протоках. Урокиназа была впервые обнаружена в человеческой моче в 1885 г. и позднее выделена из культуры почечных клеток. Были идентифи­цированы экзогенные активаторы плазминогена (например, стрептокиназа). Некоторые активато­ры плазминогена широко используются в лече­нии ТЭЛА и острого инфаркта миокарда. Уроки­наза применяется реже, в основном для местного лечения. Стрептокиназа Этот лишенный ферментативных свойств белок с молекулярным весом 47 кДа впервые был выде­лен в 1945 г. из р-гемолитических стрептококков группы С. Стрептокиназа образует стабильный комплекс с плазминогеном (как со свободным, так и со связанным с фибрином), в результате чего об­разуется плазмин. Т]/2 плазмина в крови составляет приблизительно 40-80 мин. Стрептокиназа обла­дает антигенными свойствами, и ее первоначальная доза предназначена для нейтрализации антистреп­тококковых антител, образовавшихся после пред­шествующего лечения этим препаратом или пере­несенной стрептококковой инфекции. Повторное введение стрептокиназы возможно только через 6 месяцев. Будучи антигеном, препарат может вы­зывать лихорадку и аллергические реакции, в том числе тяжелые. Частота этих побочных эффектов уменьшается при медленном введении и профилак­тическом назначении кортикостероидов. Для лече­ния тяжелых аллергических реакций могут потре­боваться адреналин, Нг и Н2-блокаторы.

Декстраны, которые иногда используются как инфузионные растворы для восполнения ОЦК, яв­ляются полисахаридами с молекулярным весом 10-50 кДа, состоящими из остатков глюкозы. Молекулы декстранов представляют собой раз­ветвленные цепи. Декстраны образуются в резуль­тате ферментации сахарозы бактерией Leuconostoc mesenteroides. Метаболическая деградация декстра­нов в организме протекает медленно. Декстран-40 выпускается в виде 10% раствора на основе 0,9% NaCl или 5% глюкозы. Соединение содержит молекулы со средним молекулярным ве­сом 40 кДа. Осмотическое давление раствора чуть выше, чем у плазмы. Декстран-70 выпускается в виде 6% раствора на основе 0,9% NaCl или 5% глюкозы. Соединение содержит молекулы со средним молекулярным ве­сом 70 кДа. Осмотическое давление раствора такое же, как у плазмы. спонтанному гидролизу и превращается в 6-ке- топростагландин F,„. Эпопростенол применяют в виде длительной в/в инфузии в дозе 5 нг/кг/мин. Эпо­простенол может заменять гепарин при гемодиали­зе. Побочные эффекты включают покраснение кожи, головную боль и артериальную гипотонию; при увеличении дозы могут возникнуть брадикар- дия, бледность и потливость. При добавлении в кровь in vitro декстраны не оказывают влияния на функцию тромбоцитов. Однако их в/в инфузия может удлинять время кровотечения, нарушать полимеризацию фибрина и угнетать функцию тромбоцитов. Декстраны применяют не только в качестве кро­везаменителей для поддержания ОЦК при гипово- лемическом шоке, но и для профилактики тромбо­эмболических осложнений после операции. Более того, инфузия декстрана-40 может уменьшить вяз­кость крови и внутрисосудистую агглютинацию эритроцитов, что улучшает микроциркуляцию. Другие коллоидные кровезаменители (гидрокси- этилированные крахмалы и растворы желатина) также угнетают агрегацию тромбоцитов. Декстраны могут вызывать различные осложне­ния. Перегрузка жидкостью особенно опасна при сопутствующей сердечной или почечной недоста­точности. Возможны анафилактоидные реакции, которые проявляются крапивницей, бронхоспаз- мом или артериальной гипотонией; в отсутствие сознания они протекают тяжелее. Декстраны с бо­лее высоким молекулярным весом индуцируют аг­регацию эритроцитов с формированием монетных столбиков и повышают СОЭ. Кроме того, они за­трудняют определение группы крови, резус-факто- ра и проведение пробы на индивидуальную совмес­тимость, а также искажают результаты некоторых биохимических анализов. Из-за риска осложнений декстраны редко назначаются для профилактики тромбоэмболических осложнений. В процессе свертывания крови также активиру­ется и фибринолиз. Пусковым фактором является повреждение тканей, в результате чего плазмино- ген (неактивный р-глобулин плазмы) превращает­ся в плазмин (протеолитический фермент), расще­пляющий фибрин до продуктов, которые, в свою очередь, растворяют тромб (рис. 8.4). Плазмин — это относительно неспецифический фермент, ко­торый помимо фибрина расщепляет фибриноген и другие факторы свертывания. Основным физиологическим активатором пре­вращения плазминогена в плазмин является ткане­вой активатор плазминогена. Этот протеолитиче­ский фермент высвобождается из эндотелия повре­жденных сосудов и фагоцитов или образуется из проактиватора в тканях под действием фактора ХПа (активированный фактор Хагемана). Ткане­вой активатор плазминогена наиболее эффективен на этапе связывания плазминогена с фибрином; следовательно, образование и действие плазмина ограничено тромбом. Попадающий в циркулирую­щую кровь плазмин немедленно нейтрализуется антиплазминами.

Тирофибан является непептидным конкурент­ным антагонистом гликопротеидных рецепторов Ilb/IIIa. Его применяют вместе с аспирином и гепа­рином при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без патологического зубца Q. Эптифибатид обладает аналогичным действием и также применяется вместе с аспирином и гепари­ном при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без патологического зубца Q. Дазоксибен in vitro селективно угнетает синтез тромбоксана А2, что приводит к увеличению синте­за простагландина 12. Тем не менее in vivo дазокси­бен заметно уменьшает агрегацию тромбоцитов только в сочетании с аспирином. Сульфинпиразон (урикозурическое средство) нарушает агрегацию тромбоцитов, вызывая об­ратимое угнетение циклооксигеназы-1. Первона­чальное предположение, что длительное лечение сульфинпиразоном снижает частоту повторных инфарктов миокарда, не подтвердилось.

Эпопростенол (PGI2) является природным про- стагландином, вырабатываемым в интиме крове­носных сосудов. Это очень мощный ингибитор аг­регации тромбоцитов, угнетающий ее путем повы­шения внутриклеточной концентрации цАМФ. Кроме того, эпопростенол является мощным ва­зодилататором. Для эпопростенола Т1Д составляет все­го 2-3 мин; при рН 7,4 он подвергается быстрому